Opciones de tratamiento para pacientes con cáncer gástrico avanzado

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El cáncer gástrico actualmente ocupa el cuarto lugar en mortalidad relacionada con el cáncer en todo el mundo. En el mundo occidental, se diagnostica con mayor frecuencia en una etapa avanzada, después de convertirse en metastásico en sitios distantes. Los pacientes con enfermedad avanzada (localmente avanzada o metastásica) tienen un pronóstico sombrío, con una mediana de supervivencia global de 10-12 meses, y la quimioterapia paliativa es la base del tratamiento. En los últimos años, los enfoques novedosos que utilizan la inhibición del receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano (HER2) han demostrado mejoras significativas en la supervivencia libre de progresión y en general, en comparación con la quimioterapia sola, en el tratamiento de primera línea de pacientes con sobreexpresión de HER2.

La quimioterapia es el tratamiento estándar de primera línea para pacientes con cáncer gástrico avanzado y un buen estado funcional. Los datos disponibles de ensayos clínicos aleatorizados demuestran claramente una ventaja estadísticamente significativa de la quimioterapia paliativa, en comparación con la mejor atención de apoyo, en términos de paliación de los síntomas y mejora de la supervivencia para los pacientes con la enfermedad avanzada

La fluoropirimidina S-1 oral es una opción de tratamiento ampliamente aceptada, como agente único o en quimioterapia combinada, para cáncer gástrico avanzado en Japón. S-1 es una combinación de tegafur con dos inhibidores enzimáticos: 5-cloro-2,4-dihidroxipiridina (CDHP), un inhibidor reversible de dihidropirimidina deshidrogenasa y oxonato de potasio (Oxo). El CDHP aumenta la actividad anticancerígena del tegafur al aumentar su vida media, y Oxo reduce la toxicidad gastrointestinal del tegafur. Debido a que CYP2A6, que convierte el tegafur en 5-FU, es altamente activo en caucásicos, se necesitaron estudios separados en poblaciones caucásicas antes del registro de S-1 en Europa y los Estados Unidos.

El irinotecán es otra alternativa a los derivados del platino que se ha evaluado en varios ensayos aleatorios. En 2015, fueron publicaros los resultados de un ensayo de fase III que comparó irinotecan / 5-FU con cisplatino / 5-FU. Aunque irinotecan / 5-FU no mostró una mejora en el tiempo hasta la progresión, la combinación fue mejor tolerada, ya que una tasa más baja de pacientes interrumpió el tratamiento debido a la toxicidad (10% frente a 22%). Esta observación ha sido confirmada en otros ensayos aleatorizados de fase II

¿Es el triplete superior a la quimioterapia doble en el cáncer gástrico avanzado?

Cuando se discuten los regímenes de quimioterapia triplete versus doblete, debemos abordar los regímenes, los resultados y los pacientes.

Con respecto a los regímenes: una superioridad en términos de supervivencia para 5-FU, una antraciclina y cisplatino (ECF) sobre los mismos regímenes sin la antraciclina o cisplatino se demostró en nuestros metanálisis publicados en 2006 y 2010. Sin embargo, esos ensayos se realizaron hace más de 10 años, cuando la terapia de segunda línea generalmente no estaba disponible. En la actualidad, el tratamiento de segunda línea se administra de forma rutinaria: hasta el 50% de los pacientes en estudios europeos y el 80% de los pacientes en ensayos asiáticos son tratados con quimioterapia de segunda línea.

Tanto como para el tratamiento de primera línea, el objetivo de la segunda y posteriores líneas de tratamiento en cáncer gastrico avanzado es aumentar la supervivencia y controlar los síntomas clínicos de la enfermedad, con la menor toxicidad posible y sin impacto negativo en calidad de vida. Varios ensayos clínicos de fase III y un metanálisis reciente demostraron un beneficio de supervivencia modesto pero significativo de la quimioterapia en este contexto para pacientes con un buen estado funcional .Se ha demostrado que la terapia con un solo agente con irinotecán o taxanos es efectiva. Por lo tanto, la elección del régimen debe guiarse por las líneas de terapia anteriores y las posibles toxicidades residuales.

El beneficio de supervivencia de la quimioterapia de segunda o tercera línea se confirmó en un ensayo coreano de fase III en pacientes con cáncer gástrico avanzada y un buen estado de rendimiento después del fracaso de las fluoropirimidinas y el platino

Se espera que una clasificación molecular recientemente publicada del cáncer gástrico mejore la estratificación y selección de pacientes para ensayos clínicos y proporcione una hoja de ruta para el desarrollo futuro de fármacos.

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